El servicio de salud mental y la etica del psicoanálisis

Alfredo Moffat, Tiempo, 28/XI/84, reportaje.

“P: Qué se lleva un paciente del Bancadero?

A.M.: Disminuye síntomas, puede tener mejores relaciones amorosas, puede trabajar mejor, no autoagredirse, puede dormir (si vino con insomnio), puede elaborar una separación (si no vino desesperado), puede lograr una mejor identidad, si es un fronterizo, sobre todo aprende a hacer vínculos ("le enseñaron mal")”.

Del Bancadero el paciente,

1) Se lleva algo. Del psicoanálisis se lleva nada.

2) Aprende a relacionarse, a hacer vínculos, a tener mejores relaciones amorosas. Encuentra la relación sexual que para los lacanianos no existe.

3) Ante la impotencia del discurso histérico, Moffat, desde esas premisas, promete una lógica de la potencia, se podrá todo. Porque habría un saber verdadero sobre vínculos, sobre la relación, que el trabajo comunitario puede dar.

A esa lógica responde la continuación de la respuesta: "Al principio en el Bancadero decíamos que era un 'Taller de pesadillas', pero a la pesadilla no se la mutila, hay que volver a convertirla en un sueño porque la pesadila es un sueño abollado. Si nosotros tiramos la pesadilla, tiramos el sueño y sin sueño no se puede vivir. Por eso nos decíamos 'Chapistas de la mente', porque viene alguien con un sueño abollado, chocado, y nosotros le damos las herramientas para que lo restaure y vuelva a tener el sueño como antes".

Los psicoanalistas aspiramos a ir más allá de chapa y pintura, pues entendemos que lo que hace andar es el motor. Es así que más allá del agalma, buscamos al objeto "a". Por eso en vez de que restaure el sueño y lo vuelva a tener como antes, lo llevamos al sujeto hasta la pesadilla, hasta despertar a lo real, si no, no valdría la pena, haber colocado una placa en Bellevue.

En descargo de Moffat, que es un tipo inteligente y que carga una rica y larga experiencia sobre sus espaldas, digamos que también dijo:

"M: Curar es una palabra que yo no emplearía.

P: Emplearla implicaría afirmar que existe la salud mental?

M: O que existe la cura para la vida. Para la vida no hay cura, hay cosas absurdas y la primera es que vivimos para morirnos. Mirá que linda enfermedad. De esa sí que no te cura nadie... Además, yo creo que esa es la que produce las otras."

Tiene un punto de partida coincidente con los psicoanalistas, a su manera, reconoce lo real de la pulsión, la muerte de la inmortalidad, pero ante ello se resigna con chapa y pintura, es impotente para ir más allá. ¿Por qué? Porque cree que la comunicación existe y se puede enseñar y aprender a relacionarse. Fascinado por las carrocerías del sentido, se le escapa que por la incapacidad del significante para recubrir lo real, más, que el mensaje es significado desde el lugar del Otro, a la carencia introducida por la pulsión de muerte, se agrega la que introduce el significante, lo que barre con cualquier ilusión imaginaria de "aprender a hacer vínculos".

Hasta aquí la diferencia. Volveré, sobre el final del trabajo, para marcar una posible convergencia. Paso a referirme a un tipo de servicios que se nos presenta de la siguiente manera. En primer lugar, un real: ponerle límite de tiempo a los tratamientos es el hábito general. En la mayoría de los terapeutas, con respecto a la mayoría de los pacientes, existe el anhelo de llevárselos a privado. La mayoría de los profesionales concurren ad-honorem, y los que cobran sueldos, cobran sueldos bajísimos. En muchas de estas instituciones, lo del límite de tiempo no es consigna oficial de la institución, cosa que algunos profesionales saben y otros no. En segundo lugar, una unidad imaginaria: el servicio de salud mental agrupa a los profesionales de la salud mental, según la tradición hospitalaria. Agentes de salud los llamarán otras corrientes, que aunque se crean sociales, no pueden salirse de la psiquiatría.

En lo simbólico: Proponen al significante de la transferencia, al significante que representa al sujeto de la formula lacaniana de inicio de la transferencia, en el lugar del significante cualquiera: "Servicio de Salud Mental":

St Sq (Servicio de Salud Mental)

s (S,S’.......Sⁿ)

En su envoltura significa, que ofrece su servicio para el ideal de la salud mental. Por lo tanto, al sujeto significado bajo la barra, se le propone el supuesto de acceder a un saber que no sabe, sobre su salud mental.

Despliego estos tres nudos, porque creo que hay que pensar a los servicios, desde "Psicología de las masas y análisis del yo". O sea tomando como punto de partida que son masas artificiales, grupos, que se estructuran en relación al ideal del yo de la salud mental y colocan en ese lugar, como objeto exterior de identificación, a Freud (Lacan, Melanie Klein, etc.). Claro, me refiero a los psicoanalistas, en ellos.

Lacan, en la Proposición del 9 de octubre de 1967, proponía: "La función de la identificación en la teoría (...) debe ser estudiada en función de lo que es en la Iglesia y en el Ejército, tomados aquí por modelos, el sujetos supuesto saber". Como indiqué antes, el paciente concurre a los servicios esperando encontrar el sujeto supuesto saber sobre su salud mental.

Los profesionales concurren buscando (otra vez me refiero a los que aspiran a formarse psicoanalistas):

1) Sujetos supuestos saber del psicoanálisis. Demandan eso a una institución que lo que les oferta es un saber sobre salud mental (saber médico). De ahí los habituales conflictos en los departamentos de docencia.

2) Una práctica en la cual practicar ese saber.

3) Un lugar donde conseguir derivaciones que les permitan "hacer" su, en perspectiva, principal medio de ganarse la vida, el consultorio privado.

4) Subsidiariamente, conseguir la renta y los beneficios sociales que la carrera hospitalaria ofrece a una minoría.

Sujetos a ese nudo real, imaginario y simbólico, el paciente consulta y el profesional atiende. Efecto de ese anudamiento, aparece el límite de tiempo y el anhelo de "llevarse pacientes a privado". ¿Son males en sí? ¿Cuál es el bien que se busca en la institución? La salud mental, que no existe. A menos que se la defina desde la medicina como el restablecimiento del equilibrio anterior.

El psicoanálisis apunta en cambio, al cambio de la posición subjetiva frente al fantasma y al síntoma, o sea, va más allá del anterior equilibrio. Se sostiene en la ética del bien decir, que apunta a lo real. El bien que ofrece la institución responde a una ética, la de la resolución de los síntomas que generaron la consulta. Ante los sujetos de esa ética, que comparada con la del psicoanálisis es de las peores, pues cristaliza al yo en sus limitaciones, como se dice, refuerza al yo sus mecanismos de defensa, el anhelo de pasar los pacientes a privado y de poner, en la institución, límite de tiempo, propone otra que, apareciendo como de las peores, puede ser de las mejores. No que es de por sí, sino que puede serlo, en tanto sostenga un movimiento, que genere en el paciente el deseo de pasar a ser analizante, el deseo de analizarse.

Por supuesto, eso no ocurrirá por ese solo anhelo. La escucha del analista y su instrumentación conveniente, será lo principal. Para pensar toda esta cuestión es importante distinguir: Un psicoanálisis que se resignifica como tal desde su fin; del acto analítico, posible en cualquier lugar, aunque no desde cualquier lugar. Se me puede preguntar por qué no proceder a liquidar el límite de tiempo y el anhelo de pasar los pacientes a privado e impulsar los psicoanálisis en la institución? Porque la estructura actual, del tipo de servicios descripto, produce ese anhelo y ese acto como efectos y no se puede ir contra la estructura. Se pude cambiarla, para lo cual desde el psicoanálisis es poco lo que se puede ofrecer. En primer lugar, que a las instituciones que trabajan con el Inconsciente las nombren de otra manera. ¿Por qué no, para retomar la tradición berlinesa previa al nazismo, clínicas psicoanalíticas? Pero hay cambios para esos servicios que sólo pueden venir de otros saberes: social, político, gremial, a los que el psicoanálisis podría aportar su palabra. Y mientras tanto? La oferta de salud mental o pone un límite, el de terapéutica-restitución de un equilibrio anterior, o propone la ilusión de la Organización Mundial de la Salud, "el estado de completo bienestar físico, psíquico y económico.

A ese significante, los pacientes concurren con la ilusión de no pagar. Cuando han pagado algún dinero, ha sido simbólico de que no deben pagar, y lo saben. Los terapeutas no cobran, y cuando lo hacen es bastante simbólico, y lo saben también. El frío e incauto Dupin, de "La carta robada", no puede salirse, en nuestros servicios de salud mental, del circuito simbólico de la misma, lo que facilita la pasión y la ceguera.

Un recuerdo de Lacan: "No estaremos en efecto justificados para sentirnos aludidos cuando se trata tal vez para Dupin de retirarse por su parte del circuito simbólico de la carta. Nosotros que nos hacemos emisarios de todas las cartas robadas que por algún tiempo por lo menos estarán en souffrance (sentimiento, suspenso, en relación a una deuda) en la transferencia? Y no es la responsabilidad que implica su transferencia la que neutralizamos haciéndola equivaler al significante más aniquilador que hay de toda significación, a saber, el dinero?"

Del lado del sujeto, lo sabemos, se paga con síntomas, con amor, con odio o con sentimientos de culpa. La ausencia de ese significante, hace un agujero en lo simbólico que hace de esos síntomas o sentimientos, algo demasiado real. El fracaso entonces, de no mediar aquel anhelo, es la contingencia más común. Se me dirá: "Pero siempre en algo se fracasa". Es cierto, pero eso no quiere decir que un psicoanálisis no pueda llegar a su final.

El anhelo de pasar el paciente a privado, es efecto de la necesidad de intercambio, y facilita la contingencia de pasar a analizante.

¿Y los pobres? En primer lugar requieren una respuesta social que los introduzca en la circulación social. Pero mientras tanto, en esos servicios, el anhelo de pasar a los otros a privado, más el saber y la práctica que logran los profesionales, son dones que facilitan condiciones para que con ellos también funcione el deseo del analista. No obstante resta: el que no paguen. Problema a pensar, que no se resuelve con lo de que pagan impuestos. El psicoanálisis requiere de un pago particular al psicoanalista. En el Bancadero pagan con trabajo. En el Borda, en mis comienzos, en consultorios externos, atendí a un paciente que llevaba 17 años de psicoterapias breves con objetivos y tiempo limitados. Caracteropatía obsesiva, teniéndolo, no podía soltar el dinero; ya debe llevar más de treinta años en esos menesteres, si no encontró algún analista capaz de hacerle pagar lo que goza.

Parte de este trabajo lo leí en las jornadas que se hicieron en el centro de salud mental Arturo Ameghino sobre "Es posible el psicoanálisis en hospitales?". Al terminar de exponerlo, un colega de un hospital suburbano, zona obrera empobrecida, me dijo más o menos: "En mi hospital, el límite viene propuesto de la dirección y porque hay grandes listas de espera, además, la gran mayoría son pacientes que no pueden pasar a privado". Ahí converjo con Moffat, que les dijo a los estudiantes de Psicología: "Como hace más de veinte años que estoy en esto de curar a la mayor cantidad de gente posible y con un nivel de eficiencia bueno los voy a ayudar".

Las psicoterapias son un mal mayor necesario, no dejan de escribirse, son un síntoma social. Pero a diferencia de Moffat, recurro al psicoanálisis y con Freud, el de los "Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica", digo: Aleamos el oro puro del psicoanálisis con el cobre de la sugestión directa (o sea de la transferencia utilizada y no interpretada) y hasta el influjo hipnótico, o sea, la identificación al analista colocado en el lugar del ideal del yo. La fórmula freudiana "Nos vemos precisados a alear" indica que lo que hacemos es efecto de la falla en la estructura social, que se nos vuelve como imperativo superyoico. ¡Psicoanalistas, hagan aleación, hagan psicoterapias! Re-signación, de psicoanalista a psicoterapeuta, y después de los seis meses, que sea lo que Dios, o sea el Inconsciente, quiera. Que como sabemos, no siempre es lo mejor.